城鎮職工(gōng)基本醫療保險
門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病政策問(wèn)答
便民(mín)新政
一、2009年(nián)又出台關于門(mén)特、門(mén)慢(màn)的新文件(jiàn)了嗎(ma)?主要是什麽内容?和以往相(xiàng)比有什麽變化?
爲加強基本醫療保險門(mén)特門(mén)慢(màn)的管理(lǐ),方便參保人(rén)員(yuán),減輕門(mén)特和門(mén)慢(màn)患者支付較高醫療費用的負擔,落實實踐科(kē)學發展觀的要求,我市于二00九年(nián)六月份出台了《關于基本醫療保險門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病管理(lǐ)有關問(wèn)題的通知》(徐勞社醫管[2009]1号)文件(jiàn),對門(mén)特、門(mén)慢(màn)的申報受理(lǐ)、組織鑒定、待遇享受等有關工(gōng)作(zuò)流程進行了調整。與以往相(xiàng)比,主要突出了便民(mín)服務的四個亮點:
一是申報受理(lǐ)全工(gōng)作(zuò)日(rì)受理(lǐ),門(mén)特、門(mén)慢(màn)的申報受理(lǐ)由原文件(jiàn)規定的每季度最後一個月下旬受理(lǐ),調整爲全工(gōng)作(zuò)日(rì)實時受理(lǐ),随時受理(lǐ)參保人(rén)員(yuán)的申報。
二是縮短(duǎn)鑒定周期,門(mén)慢(màn)的鑒定周期由以前的每季度組織一次調整爲每月組織一次,根據參保人(rén)員(yuán)申報情況逐月安排;
三是待遇享受上門(mén)特、門(mén)慢(màn)全員(yuán)實現實時補助。
過去(qù),門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)是後付制補助方式。即:門(mén)診購(gòu)藥的醫療費用先由個人(rén)賬戶或現金支付,應由醫保基金補助的部分(fēn),通過刷卡累計(jì)消費數額,以後再按規定報銷或補助;其中門(mén)特人(rén)員(yuán)是按月持有關單據到市醫保中心手工(gōng)報銷;門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)則是到次年(nián)初通過計(jì)算機(jī)系統自(zì)動計(jì)算出應補助的部分(fēn)并劃入個人(rén)帳戶。
新文件(jiàn)出台後,将門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)全部調整爲實時補助方式,通過刷卡自(zì)動實現實時補助,參保人(rén)員(yuán)隻要在就(jiù)醫購(gòu)藥時按規定刷卡就(jiù)可(kě)以享受到應有的補助待遇。
比如(rú),一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人(rén)員(yuán), 70歲以上,今年(nián)門(mén)診已經花費了500元,又到三級醫院看(kàn)病花了300元。按規定這300元的費用應該由基金補助225元,個人(rén)自(zì)己承擔75元。在過去(qù)的後付制補助方式下,基金補助的225元要由個人(rén)先支付,刷卡從(cóng)卡裡(lǐ)扣,卡裡(lǐ)錢不夠就(jiù)用現金支付。到第二年(nián)初再經過計(jì)算,補劃到卡上。新文件(jiàn)調整後,在實時補助方式下,基金補助的225元當時就(jiù)在醫院記帳,個人(rén)隻需要支付自(zì)己承擔的75元就(jiù)可(kě)以了。
四是在簡化辦理(lǐ)流程,取消了審批通過人(rén)員(yuán)蓋章(zhāng)的手續,不再換發門(mén)診特定項目專用病曆,不再加蓋門(mén)特和門(mén)慢(màn)鑒定專用章(zhāng)。由于補助方式改爲實時補助,取消了門(mén)特人(rén)員(yuán)選擇一家定點醫院門(mén)診就(jiù)醫的限制。
新文件(jiàn)的出台在最大(dà)程度的簡化了經辦手續、方便了門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)及時享受待遇。
政策待遇
二、 門(mén)診特定項目的含義是什麽?範圍有哪些?
答:根據我市醫保文件(jiàn)規定,符合住院條件(jiàn),可(kě)在門(mén)診治療且費
用較高的疾病和項目稱門(mén)診特定項目(以下簡稱“門(mén)特”)。
範圍爲:尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排異治療及相(xiàng)關的輔助檢查和對症治療;惡性腫瘤患者的放(fàng)、化療、介入治療。
三、通過門(mén)特鑒定後,符合規定的門(mén)診醫療費用有什麽補助待遇?
1、尿毒症、器官移植患者的門(mén)診醫療費用,按照(zhào)住院醫療待遇結算。
2、癌症患者,一年(nián)内個人(rén)門(mén)診和住院費用累計(jì)支付達到一定數額後,超出部分(fēn)由統籌基金進行補助,在職職工(gōng)補助90%;退休人(rén)員(yuán)補助93%;建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老人(rén)和70歲以上退休人(rén)員(yuán)補助95%,統籌基金最高補助限額爲6000元。
四、我市醫保規定享受門(mén)診醫療費用補助的門(mén)診慢(màn)性病病種有多少種?分(fēn)爲幾類?
答:我市醫保政策規定的享受門(mén)診補助的慢(màn)性病(以下簡稱“門(mén)慢(màn)”)共有34種,在補助待遇上分(fēn)爲三類。其中一類門(mén)診慢(màn)性病補助額度最高,二類居中,三類次之。具體(tǐ)如(rú)下:
一類門(mén)診慢(màn)性病:1.慢(màn)性活動性肝炎;2.肝硬化失代償;3.慢(màn)性腎功能不全(非透析治療);4.腎病綜合征;5.再生(shēng)障礙性貧血;6.系統性紅(hóng)斑狼瘡;7.肝豆狀核變性;
二類門(mén)診慢(màn)性病:8.結核病(活動期);9.糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發症之一的);10.慢(màn)性心功能不全;11.病态窦房(fáng)結綜合征;12.冠心病(心肌梗塞);13.高血壓病(III期);14.慢(màn)性肺源性心髒病;15.多發性大(dà)動脈炎;16.慢(màn)性支氣管炎伴肺氣腫;17.支氣管哮喘;18.支氣管擴張症;19.消化性潰瘍;20.潰瘍性結腸炎;21.慢(màn)性腎小球腎炎;22.類風(fēng)濕關節炎;23.皮肌炎和/或多發性肌炎;24.系統性硬皮病;25.帕金森病;26.重症肌無力;27.抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、強迫症、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;
三類門(mén)診慢(màn)性病:糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期); 28.甲狀腺功能亢進症;29.白(bái)塞病;30.骨關節炎;31.腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢複期及後遺症期;32.癫痫;33.前列腺增生(shēng);34.強直性脊柱炎。
癌症病人(rén)非放(fàng)、化療、介入治療費用,按一類門(mén)診慢(màn)性病待遇。
五、通過門(mén)慢(màn)鑒定後,符合規定的門(mén)診醫療費用有什麽補助待遇?
對門(mén)診慢(màn)性病患者的門(mén)診補助設三檔起付标準:在職參保人(rén)員(yuán)1000元、退休參保人(rén)員(yuán)650元、建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老工(gōng)人(rén)和70歲以上的參保人(rén)員(yuán)500元。一年(nián)内的門(mén)診醫療費用在起付标準以内的不予補助,超出起付标準的按下表對應比例補助及最高補助限額實時補助。
門(mén) 診
慢(màn)性病 分(fēn) 類 | 統籌基金最高補助限額 | 補 助 比 例(%) | ||||||||
在 職 職 工(gōng) | 退 休 人(rén) 員(yuán) | 建國(guó)前工(gōng)作(zuò)的老工(gōng)人(rén)和70歲以上退休人(rén)員(yuán) | ||||||||
一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | ||
一 類 | 2500元 | 75 | 70 | 65 | 80 | 75 | 70 | 85 | 80 | 75 |
二 類 | 2000元 | |||||||||
三 類 | 1500元 |
(1)同時通過上述兩種及兩種以上慢(màn)性病鑒定的參保人(rén)員(yuán),在享受單病種統籌基金最高補助限額的基礎上,按同時患另一病種統籌基金最高補助限額的60%進行再補助。
按這一規定患兩種及以上疾病所享受的待遇補助共有下列6種情況:
序号 | 兩種病類别 | 補助上限計(jì)算辦法 | 補助上限(元) |
1 | 一類+一類 | 2500+2500×60% | 4000 |
2 | 一類+二類 | 2500+2000×60% | 3700 |
3 | 一類+三類 | 2500+1500×60% | 3400 |
4 | 二類+二類 | 2000+2000×60% | 3200 |
5 | 二類+三類 | 2000+1500×60% | 2900 |
6 | 三類+三類 | 1500+1500×60% | 2400 |
例一:一參保職工(gōng),有腎病綜合症(一類門(mén)診慢(màn)性病)和慢(màn)性活動性肝炎(一類慢(màn)性病)兩種疾病通過鑒定,則一年(nián)之内的最高補助上限爲2500+2500×60%=4000元。
(2)在定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥,補助比例參照(zhào)一級醫院執行。
六、通過鑒定後,什麽時候可(kě)以享受門(mén)特、門(mén)慢(màn)待遇?
答:按《關于印發<徐州市城鎮職工(gōng)基本醫療保險部分(fēn)門(mén)診慢(màn)性病管理(lǐ)辦法>的通知》(徐勞社[2005]65号)文件(jiàn)規定,門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)每次鑒定的審查意見(jiàn)及相(xiàng)關資料,需報市勞動保障行政部門(mén)批準。自(zì)批準之日(rì)起享受門(mén)特門(mén)慢(màn)醫療保險待遇。
七、通過門(mén)特、門(mén)慢(màn)鑒定的人(rén)員(yuán)怎樣拿到應享受的補助呢(ne)?還(hái)需要辦理(lǐ)什麽手續嗎(ma)?
答:隻要參保人(rén)員(yuán)按規定刷卡就(jiù)診就(jiù)醫就(jiù)可(kě)以享受到應有的待遇,不需要辦理(lǐ)其他(tā)手續。
我市文件(jiàn)規定門(mén)特、門(mén)慢(màn)補助通過實時補助方式實現,實時補助是通過刷卡實現的。參保人(rén)員(yuán)的醫保卡記載了個人(rén)職業狀态、年(nián)齡等基本信息,通過刷卡進行身(shēn)份識别,并将本人(rén)門(mén)診就(jiù)醫購(gòu)藥的金額自(zì)動上傳到醫保計(jì)算機(jī)中心,累計(jì)門(mén)診消費。累計(jì)金額超過起付線後,就(jiù)可(kě)以按規定比例補助。補助時也是由計(jì)算機(jī)系統根據刷卡上傳的個人(rén)信息自(zì)動計(jì)算出個人(rén)該拿多少錢,醫保基金該補多少錢。該由個人(rén)承擔的錢,先從(cóng)卡上扣,卡上錢不夠,再拿現金。該由醫保基金補助的錢直接記帳,由市醫保中心與醫院、藥店(diàn)結算,直至補到規定的最高補助上限。
八、門(mén)特、門(mén)慢(màn)的鑒定工(gōng)作(zuò)具體(tǐ)如(rú)何組織?
答: 1、組織分(fēn)工(gōng):鑒定工(gōng)作(zuò)由市勞動部門(mén)會同市衛生(shēng)局共同組織;市醫保中心負責受理(lǐ)鑒定資料,組織參保人(rén)員(yuán)參加鑒定;市衛生(shēng)局從(cóng)醫療專家庫中随機(jī)抽取各科(kē)專家,由各科(kē)專家根據鑒定人(rén)員(yuán)提供的病史資料及現場檢查結果,做出鑒定結論,鑒定結果報市勞動保障局批準後,市醫保中心對外發布鑒定結果并按有關規定落實門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)的補助待遇。
2、鑒定周期:尿毒症透析、器官移植的抗排異治療以及異地就(jiù)醫人(rén)員(yuán)癌症患者放(fàng)療化療等病種的鑒定随時辦理(lǐ)。其他(tā)門(mén)特、門(mén)慢(màn)病種每月組織一次鑒定,每年(nián)組織十二次,根據參保人(rén)員(yuán)申報情況逐月安排。
3、門(mén)特、門(mén)慢(màn)的審批實行年(nián)度審核制度。
業務辦理(lǐ)
九、想爲自(zì)己辦理(lǐ)門(mén)特或門(mén)慢(màn)應該怎樣辦手續?
1、填表:參保人(rén)員(yuán)可(kě)以到所在單位、市醫保中心二樓服務大(dà)廳領取或者登錄徐州勞動和社會保障網(網址: http://www.jsxz.lss.gov.cn),進入醫療保險查詢模塊下載《徐州市基本醫療保險門(mén)診特定項目和慢(màn)性病審批表》并按要求填寫。
2、申報:參保單位專管員(yuán)收集本單位申請(qǐng)參加鑒定人(rén)員(yuán)表格,或參保人(rén)員(yuán)本人(rén)都(dōu)可(kě)以申報,在正常工(gōng)作(zuò)日(rì)内可(kě)随時将申報表報送至市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口。市醫保中心受理(lǐ)時,即一次性告知鑒定時間、地點以及注意事(shì)項。
3、鑒定:參保人(rén)員(yuán)按要求攜帶有關病史資料及近期有關檢查報告參加鑒定。
4、結果:參保單位可(kě)于鑒定次月到市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口領取鑒定結果。參保個人(rén)可(kě)通過觸摸屏、徐州市勞動保障網站(zhàn)查詢本人(rén)的鑒定結果。
十、參加鑒定有什麽要注意的事(shì)項?
1、參保人(rén)員(yuán)本人(rén)按照(zhào)受理(lǐ)時收到的鑒定通知單注明的時間、地點和注意事(shì)項參加鑒定。
2、鑒定時須攜帶二級以上(含二級)定點醫療機(jī)構出具的有關診斷證明、輔助檢查結果、病理(lǐ)檢查報告、手術(shù)記錄、出院記錄等相(xiàng)關病史資料(原件(jiàn)及複印件(jiàn))。
其中:癌症放(fàng)化療患者要提供近期因癌症住院的出院記錄、病理(lǐ)切片報告及其它相(xiàng)關檢查報告、治療記錄、門(mén)診病曆;癌症非放(fàng)化療患者且病程在五年(nián)内的,要提供門(mén)診病曆及初次的出院記錄、病理(lǐ)切片報告。上述資料要到醫院病案室複印并加蓋醫院複印件(jiàn)專用章(zhāng)。鑒定慢(màn)性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹。
3、因申報資料不全需補正資料的,要在5個工(gōng)作(zuò)日(rì)内将補正資料報市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口。
十一、年(nián)老體(tǐ)弱、正在住院、已辦理(lǐ)異地就(jiù)醫等特殊情況不便前往參加鑒定怎麽辦呢(ne)?
答:确因年(nián)老體(tǐ)弱、正在住院、已辦理(lǐ)異地就(jiù)醫等特殊情況本人(rén)不能前往鑒定現場的,可(kě)以由單位或家人(rén)持醫院或社區出具的相(xiàng)關證明代爲鑒定。
十二、怎樣查詢自(zì)己是否通過鑒定?
答:參保單位可(kě)以到市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口領取本單位職工(gōng)的鑒定結果;參保個人(rén)可(kě)以通過兩種途徑查詢鑒定結果。
1、通過市醫療保險基金管理(lǐ)中心業務大(dà)廳觸摸屏,輸入醫保編碼查詢。
2、登錄徐州市勞動保障網站(zhàn)www.jsxz.lss.gov.cn ,點擊醫療保險查詢模塊,輸入醫保編碼查詢。
便民(mín)提示:爲了保證您及時掌握最新的醫保信息動态,請(qǐng)您參考以下幾組信息提示。
市醫保中心值班主任電話(huà):85805895
參保業務辦理(lǐ)電話(huà):業務科(kē)85805891
門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病辦理(lǐ)咨詢電話(huà):85805851
醫療費用結算咨詢電話(huà):85805870
醫保卡挂失電話(huà):85805890(工(gōng)作(zuò)時間)
82782201(夜間及節假日(rì))
醫保個人(rén)信息查詢聲訊電話(huà):16886999
勞動保障政策咨詢電話(huà):12333
違規舉報電話(huà):85805850 85805839
行風(fēng)投訴電話(huà):85805876
門(mén)診慢(màn)性病申報表格下載、門(mén)特門(mén)慢(màn)鑒定結果查詢:ww.jsxz.lss.gov.cn
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二〇〇九年(nián)八月