城鎮職工(gōng)基本醫療保險門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病政策問(wèn)答

　　城鎮職工(gōng)基本醫療保險

　　門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病政策問(wèn)答

　　便民(mín)新政

　　一、2009年(nián)又出台關于門(mén)特、門(mén)慢(màn)的新文件(jiàn)了嗎(ma)?主要是什麽内容?和以往相(xiàng)比有什麽變化?

　　爲加強基本醫療保險門(mén)特門(mén)慢(màn)的管理(lǐ)，方便參保人(rén)員(yuán)，減輕門(mén)特和門(mén)慢(màn)患者支付較高醫療費用的負擔，落實實踐科(kē)學發展觀的要求，我市于二00九年(nián)六月份出台了《關于基本醫療保險門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病管理(lǐ)有關問(wèn)題的通知》(徐勞社醫管[2009]1号)文件(jiàn)，對門(mén)特、門(mén)慢(màn)的申報受理(lǐ)、組織鑒定、待遇享受等有關工(gōng)作(zuò)流程進行了調整。與以往相(xiàng)比，主要突出了便民(mín)服務的四個亮點：

　　一是申報受理(lǐ)全工(gōng)作(zuò)日(rì)受理(lǐ)，門(mén)特、門(mén)慢(màn)的申報受理(lǐ)由原文件(jiàn)規定的每季度最後一個月下旬受理(lǐ)，調整爲全工(gōng)作(zuò)日(rì)實時受理(lǐ)，随時受理(lǐ)參保人(rén)員(yuán)的申報。

　　二是縮短(duǎn)鑒定周期，門(mén)慢(màn)的鑒定周期由以前的每季度組織一次調整爲每月組織一次，根據參保人(rén)員(yuán)申報情況逐月安排;

　　三是待遇享受上門(mén)特、門(mén)慢(màn)全員(yuán)實現實時補助。

　　過去(qù)，門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)是後付制補助方式。即：門(mén)診購(gòu)藥的醫療費用先由個人(rén)賬戶或現金支付，應由醫保基金補助的部分(fēn)，通過刷卡累計(jì)消費數額，以後再按規定報銷或補助;其中門(mén)特人(rén)員(yuán)是按月持有關單據到市醫保中心手工(gōng)報銷;門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)則是到次年(nián)初通過計(jì)算機(jī)系統自(zì)動計(jì)算出應補助的部分(fēn)并劃入個人(rén)帳戶。

　　新文件(jiàn)出台後，将門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)全部調整爲實時補助方式，通過刷卡自(zì)動實現實時補助，參保人(rén)員(yuán)隻要在就(jiù)醫購(gòu)藥時按規定刷卡就(jiù)可(kě)以享受到應有的補助待遇。

　　比如(rú)，一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人(rén)員(yuán)， 70歲以上，今年(nián)門(mén)診已經花費了500元，又到三級醫院看(kàn)病花了300元。按規定這300元的費用應該由基金補助225元，個人(rén)自(zì)己承擔75元。在過去(qù)的後付制補助方式下，基金補助的225元要由個人(rén)先支付，刷卡從(cóng)卡裡(lǐ)扣，卡裡(lǐ)錢不夠就(jiù)用現金支付。到第二年(nián)初再經過計(jì)算，補劃到卡上。新文件(jiàn)調整後，在實時補助方式下，基金補助的225元當時就(jiù)在醫院記帳，個人(rén)隻需要支付自(zì)己承擔的75元就(jiù)可(kě)以了。

　　四是在簡化辦理(lǐ)流程，取消了審批通過人(rén)員(yuán)蓋章(zhāng)的手續，不再換發門(mén)診特定項目專用病曆，不再加蓋門(mén)特和門(mén)慢(màn)鑒定專用章(zhāng)。由于補助方式改爲實時補助，取消了門(mén)特人(rén)員(yuán)選擇一家定點醫院門(mén)診就(jiù)醫的限制。

　　新文件(jiàn)的出台在最大(dà)程度的簡化了經辦手續、方便了門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)及時享受待遇。

　　政策待遇

　　二、 門(mén)診特定項目的含義是什麽?範圍有哪些?

　　答：根據我市醫保文件(jiàn)規定，符合住院條件(jiàn)，可(kě)在門(mén)診治療且費

　　用較高的疾病和項目稱門(mén)診特定項目(以下簡稱“門(mén)特”)。

　　範圍爲：尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排異治療及相(xiàng)關的輔助檢查和對症治療;惡性腫瘤患者的放(fàng)、化療、介入治療。

　　三、通過門(mén)特鑒定後，符合規定的門(mén)診醫療費用有什麽補助待遇?

　　1、尿毒症、器官移植患者的門(mén)診醫療費用，按照(zhào)住院醫療待遇結算。

　　2、癌症患者，一年(nián)内個人(rén)門(mén)診和住院費用累計(jì)支付達到一定數額後，超出部分(fēn)由統籌基金進行補助，在職職工(gōng)補助90%;退休人(rén)員(yuán)補助93%;建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老人(rén)和70歲以上退休人(rén)員(yuán)補助95%，統籌基金最高補助限額爲6000元。

　　四、我市醫保規定享受門(mén)診醫療費用補助的門(mén)診慢(màn)性病病種有多少種?分(fēn)爲幾類?

　　答：我市醫保政策規定的享受門(mén)診補助的慢(màn)性病(以下簡稱“門(mén)慢(màn)”)共有34種，在補助待遇上分(fēn)爲三類。其中一類門(mén)診慢(màn)性病補助額度最高，二類居中，三類次之。具體(tǐ)如(rú)下：

　　一類門(mén)診慢(màn)性病：1.慢(màn)性活動性肝炎;2.肝硬化失代償;3.慢(màn)性腎功能不全(非透析治療);4.腎病綜合征;5.再生(shēng)障礙性貧血;6.系統性紅(hóng)斑狼瘡;7.肝豆狀核變性;

　　二類門(mén)診慢(màn)性病：8.結核病(活動期);9.糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發症之一的);10.慢(màn)性心功能不全;11.病态窦房(fáng)結綜合征;12.冠心病(心肌梗塞);13.高血壓病(III期);14.慢(màn)性肺源性心髒病;15.多發性大(dà)動脈炎;16.慢(màn)性支氣管炎伴肺氣腫;17.支氣管哮喘;18.支氣管擴張症;19.消化性潰瘍;20.潰瘍性結腸炎;21.慢(màn)性腎小球腎炎;22.類風(fēng)濕關節炎;23.皮肌炎和/或多發性肌炎;24.系統性硬皮病;25.帕金森病;26.重症肌無力;27.抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、強迫症、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;

　　三類門(mén)診慢(màn)性病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期); 28.甲狀腺功能亢進症;29.白(bái)塞病;30.骨關節炎;31.腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢複期及後遺症期;32.癫痫;33.前列腺增生(shēng);34.強直性脊柱炎。

　　癌症病人(rén)非放(fàng)、化療、介入治療費用，按一類門(mén)診慢(màn)性病待遇。

　　五、通過門(mén)慢(màn)鑒定後，符合規定的門(mén)診醫療費用有什麽補助待遇?

　　對門(mén)診慢(màn)性病患者的門(mén)診補助設三檔起付标準：在職參保人(rén)員(yuán)1000元、退休參保人(rén)員(yuán)650元、建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老工(gōng)人(rén)和70歲以上的參保人(rén)員(yuán)500元。一年(nián)内的門(mén)診醫療費用在起付标準以内的不予補助，超出起付标準的按下表對應比例補助及最高補助限額實時補助。

（1）同時通過上述兩種及兩種以上慢(màn)性病鑒定的參保人(rén)員(yuán)，在享受單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患另一病種統籌基金最高補助限額的60%進行再補助。

按這一規定患兩種及以上疾病所享受的待遇補助共有下列6種情況：
 

　　例一：一參保職工(gōng)，有腎病綜合症(一類門(mén)診慢(màn)性病)和慢(màn)性活動性肝炎(一類慢(màn)性病)兩種疾病通過鑒定，則一年(nián)之内的最高補助上限爲2500+2500×60%=4000元。

　　(2)在定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥，補助比例參照(zhào)一級醫院執行。

　　六、通過鑒定後，什麽時候可(kě)以享受門(mén)特、門(mén)慢(màn)待遇?

　　答：按《關于印發<徐州市城鎮職工(gōng)基本醫療保險部分(fēn)門(mén)診慢(màn)性病管理(lǐ)辦法>的通知》(徐勞社[2005]65号)文件(jiàn)規定，門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)每次鑒定的審查意見(jiàn)及相(xiàng)關資料，需報市勞動保障行政部門(mén)批準。自(zì)批準之日(rì)起享受門(mén)特門(mén)慢(màn)醫療保險待遇。

　　七、通過門(mén)特、門(mén)慢(màn)鑒定的人(rén)員(yuán)怎樣拿到應享受的補助呢(ne)?還(hái)需要辦理(lǐ)什麽手續嗎(ma)?

　　答：隻要參保人(rén)員(yuán)按規定刷卡就(jiù)診就(jiù)醫就(jiù)可(kě)以享受到應有的待遇，不需要辦理(lǐ)其他(tā)手續。

　　我市文件(jiàn)規定門(mén)特、門(mén)慢(màn)補助通過實時補助方式實現，實時補助是通過刷卡實現的。參保人(rén)員(yuán)的醫保卡記載了個人(rén)職業狀态、年(nián)齡等基本信息，通過刷卡進行身(shēn)份識别，并将本人(rén)門(mén)診就(jiù)醫購(gòu)藥的金額自(zì)動上傳到醫保計(jì)算機(jī)中心，累計(jì)門(mén)診消費。累計(jì)金額超過起付線後，就(jiù)可(kě)以按規定比例補助。補助時也是由計(jì)算機(jī)系統根據刷卡上傳的個人(rén)信息自(zì)動計(jì)算出個人(rén)該拿多少錢，醫保基金該補多少錢。該由個人(rén)承擔的錢，先從(cóng)卡上扣，卡上錢不夠，再拿現金。該由醫保基金補助的錢直接記帳，由市醫保中心與醫院、藥店(diàn)結算，直至補到規定的最高補助上限。

　　八、門(mén)特、門(mén)慢(màn)的鑒定工(gōng)作(zuò)具體(tǐ)如(rú)何組織?

　　答： 1、組織分(fēn)工(gōng)：鑒定工(gōng)作(zuò)由市勞動部門(mén)會同市衛生(shēng)局共同組織;市醫保中心負責受理(lǐ)鑒定資料，組織參保人(rén)員(yuán)參加鑒定;市衛生(shēng)局從(cóng)醫療專家庫中随機(jī)抽取各科(kē)專家，由各科(kē)專家根據鑒定人(rén)員(yuán)提供的病史資料及現場檢查結果，做出鑒定結論，鑒定結果報市勞動保障局批準後，市醫保中心對外發布鑒定結果并按有關規定落實門(mén)特、門(mén)慢(màn)人(rén)員(yuán)的補助待遇。

　　2、鑒定周期：尿毒症透析、器官移植的抗排異治療以及異地就(jiù)醫人(rén)員(yuán)癌症患者放(fàng)療化療等病種的鑒定随時辦理(lǐ)。其他(tā)門(mén)特、門(mén)慢(màn)病種每月組織一次鑒定，每年(nián)組織十二次，根據參保人(rén)員(yuán)申報情況逐月安排。

　　3、門(mén)特、門(mén)慢(màn)的審批實行年(nián)度審核制度。

　　業務辦理(lǐ)

　　九、想爲自(zì)己辦理(lǐ)門(mén)特或門(mén)慢(màn)應該怎樣辦手續?

　　1、填表：參保人(rén)員(yuán)可(kě)以到所在單位、市醫保中心二樓服務大(dà)廳領取或者登錄徐州勞動和社會保障網(網址： http://www.jsxz.lss.gov.cn)，進入醫療保險查詢模塊下載《徐州市基本醫療保險門(mén)診特定項目和慢(màn)性病審批表》并按要求填寫。

　　2、申報：參保單位專管員(yuán)收集本單位申請(qǐng)參加鑒定人(rén)員(yuán)表格，或參保人(rén)員(yuán)本人(rén)都(dōu)可(kě)以申報，在正常工(gōng)作(zuò)日(rì)内可(kě)随時将申報表報送至市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口。市醫保中心受理(lǐ)時，即一次性告知鑒定時間、地點以及注意事(shì)項。

　　3、鑒定：參保人(rén)員(yuán)按要求攜帶有關病史資料及近期有關檢查報告參加鑒定。

　　4、結果：參保單位可(kě)于鑒定次月到市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口領取鑒定結果。參保個人(rén)可(kě)通過觸摸屏、徐州市勞動保障網站(zhàn)查詢本人(rén)的鑒定結果。

　　十、參加鑒定有什麽要注意的事(shì)項?

　　1、參保人(rén)員(yuán)本人(rén)按照(zhào)受理(lǐ)時收到的鑒定通知單注明的時間、地點和注意事(shì)項參加鑒定。

　　2、鑒定時須攜帶二級以上(含二級)定點醫療機(jī)構出具的有關診斷證明、輔助檢查結果、病理(lǐ)檢查報告、手術(shù)記錄、出院記錄等相(xiàng)關病史資料(原件(jiàn)及複印件(jiàn))。

　　其中：癌症放(fàng)化療患者要提供近期因癌症住院的出院記錄、病理(lǐ)切片報告及其它相(xiàng)關檢查報告、治療記錄、門(mén)診病曆;癌症非放(fàng)化療患者且病程在五年(nián)内的，要提供門(mén)診病曆及初次的出院記錄、病理(lǐ)切片報告。上述資料要到醫院病案室複印并加蓋醫院複印件(jiàn)專用章(zhāng)。鑒定慢(màn)性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹。

　　3、因申報資料不全需補正資料的，要在5個工(gōng)作(zuò)日(rì)内将補正資料報市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口。

　　十一、年(nián)老體(tǐ)弱、正在住院、已辦理(lǐ)異地就(jiù)醫等特殊情況不便前往參加鑒定怎麽辦呢(ne)?

　　答：确因年(nián)老體(tǐ)弱、正在住院、已辦理(lǐ)異地就(jiù)醫等特殊情況本人(rén)不能前往鑒定現場的，可(kě)以由單位或家人(rén)持醫院或社區出具的相(xiàng)關證明代爲鑒定。

　　十二、怎樣查詢自(zì)己是否通過鑒定?

　　答：參保單位可(kě)以到市醫保中心二樓東大(dà)廳25-27号窗(chuāng)口領取本單位職工(gōng)的鑒定結果;參保個人(rén)可(kě)以通過兩種途徑查詢鑒定結果。

　　1、通過市醫療保險基金管理(lǐ)中心業務大(dà)廳觸摸屏，輸入醫保編碼查詢。

　　2、登錄徐州市勞動保障網站(zhàn)www.jsxz.lss.gov.cn ，點擊醫療保險查詢模塊，輸入醫保編碼查詢。

　　便民(mín)提示：爲了保證您及時掌握最新的醫保信息動态，請(qǐng)您參考以下幾組信息提示。

　　市醫保中心值班主任電話(huà)：85805895

　　參保業務辦理(lǐ)電話(huà)：業務科(kē)85805891

　　門(mén)診特定項目和門(mén)診慢(màn)性病辦理(lǐ)咨詢電話(huà)：85805851

　　醫療費用結算咨詢電話(huà)：85805870

　　醫保卡挂失電話(huà)：85805890(工(gōng)作(zuò)時間)

　　82782201(夜間及節假日(rì))

　　醫保個人(rén)信息查詢聲訊電話(huà)：16886999

　　勞動保障政策咨詢電話(huà)：12333

　　違規舉報電話(huà)：85805850 85805839

　　行風(fēng)投訴電話(huà)：85805876

　　門(mén)診慢(màn)性病申報表格下載、門(mén)特門(mén)慢(màn)鑒定結果查詢：ww.jsxz.lss.gov.cn

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　　二〇〇九年(nián)八月