徐州市市政府關于調整市區城鎮職工(gōng)基本醫療保險有關政策的通知

　　各縣(市)、區人(rén)民(mín)政府，徐州經濟技術(shù)開發區、新城區管委會，市各委、辦、局(公司)，市各直屬單位：

　　爲貫徹實施《社會保險法》，進一步完善市區城鎮職工(gōng)基本醫療保險(以下簡稱“醫療保險”)政策，保障參保人(rén)員(yuán)依法享受醫療保險待遇，經市政府研究，決定對醫療保險有關政策進行調整，現将有關事(shì)項通知如(rú)下：

　　一、醫療保險實行最低繳費年(nián)限和實際繳費年(nián)限相(xiàng)結合制度

　　(一)參加醫療保險實行繳費年(nián)限制度，繳費年(nián)限包括視同繳費年(nián)限和實際繳費年(nián)限。

　　(二)2000年(nián)8月1日(rì)我市醫療保險制度啓動前，參保職工(gōng)符合國(guó)家和省規定的工(gōng)齡或工(gōng)作(zuò)年(nián)限，作(zuò)爲醫療保險視同繳費年(nián)限;醫療保險實際繳費年(nián)限僅指2000年(nián)8月1日(rì)以後參加職工(gōng)醫療保險實際繳費的年(nián)限。

　　(三)參保人(rén)員(yuán)享受退休人(rén)員(yuán)醫療保險待遇的，必須同時符合下列條件(jiàn)：

　　1、到達法定退休年(nián)齡并辦理(lǐ)退休手續的參保人(rén)員(yuán)，退休前處于連續參保狀态;

　　2、醫療保險累計(jì)繳費年(nián)限，男滿25年(nián)、女(nǚ)滿20年(nián);

　　3、實際繳費年(nián)限達10年(nián)以上。

　　符合前款規定的參保人(rén)員(yuán)，退休後不再繳納基本醫療保險費，享受退休人(rén)員(yuán)醫療保險待遇。

　　辦理(lǐ)退休手續并享受養老保險待遇，但(dàn)未達到以上規定年(nián)限的參保人(rén)員(yuán)，可(kě)以按照(zhào)規定的繳費基數、繳費比例在一次性補繳或繼續繳費到規定年(nián)限後，享受退休人(rén)員(yuán)醫療保險待遇。

　　(四)繳費年(nián)限的具體(tǐ)實施辦法由市人(rén)力資源和社會保障部門(mén)制定。

　　二、調整醫療保險參保單位繳費比例

　　(一)參保單位繳納基本醫療保險費比例由7%調整爲9%。參保人(rén)員(yuán)2%的繳費比例不變。

　　(二)與用人(rén)單位解除勞動(人(rén)事(shì))關系的人(rén)員(yuán)，以及其他(tā)靈活就(jiù)業人(rén)員(yuán)參加醫療保險，可(kě)以按11%的比例繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇;也可(kě)以按6%的比例繳納基本醫療保險費，享受住院(含家庭病床)醫療保險待遇，但(dàn)不劃入個人(rén)帳戶資金，不享受統籌基金支付的門(mén)診待遇。選擇上述參保形式，一個統籌年(nián)度内不予變更。

　　三、适當調減基本醫療保險費劃入個人(rén)帳戶的比例，調減的資金用于門(mén)診統籌

　　繳納的基本醫療保險費按照(zhào)參保人(rén)員(yuán)不同年(nián)齡段确定劃入個人(rén)帳戶的比例：

　　1、35周歲(含35周歲)以下的劃入比例由3%調整爲2.5%;

　　2、36周歲以上至45周歲的劃入比例由3.3%調整爲2.8%;

　　3、46周歲以上(含46周歲)至退休的劃入比例由4.2%調整爲3.7%;

　　4、69周歲(含)以下退休人(rén)員(yuán)的劃入比例由6%調整爲5%;70周歲(含)以上退休人(rén)員(yuán)和建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)老工(gōng)人(rén)的劃入比例由7%調整爲6%。

　　四、适當拓展個人(rén)帳戶資金的用途

　　個人(rén)帳戶資金餘額在原規定用途(支付本人(rén)住院、門(mén)診、藥店(diàn)購(gòu)藥、家庭病床等個人(rén)自(zì)付部分(fēn)中屬于醫療保險範圍的費用，統籌基金起付标準費用，以及繳納本人(rén)大(dà)病醫療救助費和健康體(tǐ)檢、預防接種等費用)的基礎上，擴大(dà)到用于支付醫療保險藥品目錄外所有準字号藥品，但(dàn)其費用不累計(jì)計(jì)入起付标準。

　　五、調整市内住院起付标準

　　(一)市内住院治療的起付标準：三級醫療機(jī)構由800元調整爲900元;二級醫療機(jī)構由300元調整爲400元;一級醫療機(jī)構、社區衛生(shēng)服務機(jī)構100元的起付準備不變。低保、特困(指持有《徐州市特困職工(gōng)證》的特困職工(gōng)，下同)和重度殘疾人(rén)員(yuán)按以上标準的50%執行;69周歲(含)以下的退休人(rén)員(yuán)按以上标準的65%、70周歲(含)以上退休人(rén)員(yuán)和建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老工(gōng)人(rén)按50%執行的标準不變。

　　(二)一個統籌年(nián)度内多次在二、三級醫療機(jī)構住院治療的起付标準依次遞減100元，但(dàn)三級醫療機(jī)構最低不低于300元，二級醫療機(jī)構最低不低于200元。

　　(三)享受門(mén)診特定項目待遇的參保人(rén)員(yuán)，同一統籌年(nián)度在市内門(mén)診和住院累計(jì)起付标準最高不超過我市上年(nián)度城鎮非私營單位在崗職工(gōng)平均工(gōng)資的10%。

　　(四)低保、特困和重度殘疾人(rén)員(yuán)應進行資格申報登記，并由醫保經辦機(jī)構進行年(nián)度審核。

　　六、調整門(mén)診統籌(含普通門(mén)診、部分(fēn)門(mén)診慢(màn)性病，下同)辦法，實行門(mén)診統籌、門(mén)診特定項目選擇定點單位就(jiù)醫、購(gòu)藥管理(lǐ)

　　(一)門(mén)診統籌基金支付範圍。門(mén)診統籌基金主要支付在基層醫療衛生(shēng)機(jī)構發生(shēng)的醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他(tā)符合規定的診療費用，以及醫療保險支付範圍内的中藥飲片費用。

　　(二)一個統籌年(nián)度内門(mén)診統籌起付标準爲1500元。低保、特困、重度殘疾人(rén)員(yuán)按50%執行;69周歲(含)以下退休人(rén)員(yuán)、70周歲(含)以上退休人(rén)員(yuán)和建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老工(gōng)人(rén)門(mén)診慢(màn)性病分(fēn)别按65%、50%執行。

　　(三)門(mén)診統籌、門(mén)診特定項目就(jiù)醫暫實行選擇定點單位管理(lǐ)。參保人(rén)員(yuán)應選擇1家定點基層醫療機(jī)構、1家二級或三級定點醫院就(jiù)醫以及1家定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥。享受門(mén)診特定項目的參保人(rén)員(yuán)隻能選擇1家定點醫療機(jī)構就(jiù)醫。定點單位一經選定，在一個統籌年(nián)度内原則上不予變更。未按規定選擇定點單位的，發生(shēng)的費用不累計(jì)門(mén)診起付标準，不享受統籌基金支付的門(mén)診待遇。

　　在選擇的定點單位及A類藥店(diàn)就(jiù)醫購(gòu)藥，其産生(shēng)的費用計(jì)入門(mén)診統籌起付标準。

　　當統籌年(nián)度内就(jiù)醫購(gòu)藥的費用超過門(mén)診統籌起付标準後，隻有在選定的定點醫療機(jī)構和A類藥店(diàn)繼續發生(shēng)的醫療費用，才能由門(mén)診統籌基金按規定給予補助。

　　除在醫保定點的專科(kē)醫療機(jī)構專科(kē)門(mén)診和中醫醫療機(jī)構就(jiù)醫以及急診和急救外，在選擇之外的其他(tā)定點單位就(jiù)醫購(gòu)藥的費用隻能使用個人(rén)帳戶資金，且不計(jì)入門(mén)診統籌起付标準，統籌基金不予支付。

　　按照(zhào)省衛生(shēng)廳等六部門(mén)下發的《關于建立公立醫院與城鄉基本醫療衛生(shēng)機(jī)構之間上下聯動分(fēn)工(gōng)協作(zuò)機(jī)制的意見(jiàn)》(蘇衛醫〔2011〕70号)精神，由市衛生(shēng)部門(mén)牽頭，盡快(kuài)建立“基層首診、分(fēn)級醫療、急慢(màn)分(fēn)治、雙向轉診”的診療模式，基層醫療衛生(shēng)機(jī)構應與較高等級醫院建立雙向轉診關系，形成長期穩定、制度化的協作(zuò)機(jī)制，爲群衆提供便捷、低成本的基本醫療衛生(shēng)服務。随着雙向轉診制度的建立完善，逐步将醫療保險統籌基金支付範圍擴大(dà)到符合規定的轉診費用。

　　(四)門(mén)診慢(màn)性病用藥範圍在原僅限慢(màn)性病用藥的基礎上增加醫保甲類藥品。

　　(五)參保人(rén)員(yuán)在實行基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生(shēng)機(jī)構(含愛心醫院)就(jiù)醫，超過起付标準所發生(shēng)的費用，門(mén)診統籌基金按75%的比例予以補助;在其他(tā)基層醫療機(jī)構和A類定點零售藥店(diàn)，按70%補助;在二級醫院，按60%補助;在三級醫院，按50%補助。69周歲(含)以下、70周歲(含)以上退休人(rén)員(yuán)和建國(guó)前參加革命工(gōng)作(zuò)的老工(gōng)人(rén)在上述基礎上補助比例分(fēn)别提高5個和10個百分(fēn)點。

　　(六)一個統籌年(nián)度内，普通門(mén)診統籌基金最高補助限額爲1200元。在此基礎上，三類門(mén)診慢(màn)性病增加到1500元、二類門(mén)診慢(màn)性病增加到2000元、一類門(mén)診慢(màn)性病增加到2500元。

　　七、調整公務員(yuán)醫療補助辦法

　　(一)公務員(yuán)醫療補助經費籌集标準仍按上年(nián)度在職職工(gōng)工(gōng)資和退休人(rén)員(yuán)退休費總額的4%執行。籌集的公務員(yuán)醫療補助經費，對于未享受門(mén)診特定項目、門(mén)診慢(màn)性病待遇人(rén)員(yuán)，按其本人(rén)繳費工(gōng)資基數1%的标準按月劃入個人(rén)賬戶，用于門(mén)診醫療，并可(kě)以結轉;其餘補助經費用于門(mén)診慢(màn)性病、門(mén)診特定項目、住院等醫療補助。

　　(二)公務員(yuán)門(mén)診慢(màn)性病的醫療費用，先由基本醫療保險門(mén)診統籌基金予以補助，達到最高補助限額以後發生(shēng)的醫療費用，由公務員(yuán)補助資金予以再補助;再補助的支付範圍、補助比例和補助限額與基本醫療保險門(mén)診統籌相(xiàng)同。

　　(三)公務員(yuán)住院及門(mén)診特定項目醫療補助按原規定執行。

　　八、進一步完善醫療費用結算方式和醫保用藥分(fēn)類支付的管理(lǐ)辦法

　　(一)定點醫療機(jī)構收治的符合《江蘇省急危重症診斷标準》的急危重症住院病人(rén)，适當增加專項控制總額，年(nián)終結算;通過衛生(shēng)部門(mén)推行臨床路(lù)徑管理(lǐ)，積極實行住院單病種付費。

　　(二)在保障基本醫療需求基礎上，對醫療保險《藥品目錄》内同一劑型規格的藥品，設定最高支付限額标準;對乙類藥品中主要起輔助治療作(zuò)用的藥品，适當加大(dà)個人(rén)先行支付比例，拉開與其他(tā)乙類藥品的支付比例檔次。

　　具體(tǐ)辦法由市人(rén)力資源和社會保障部門(mén)會同市衛生(shēng)、财政部門(mén)制定。

　　九、建立對大(dà)重病患者和弱勢群體(tǐ)的醫療補助機(jī)制

　　每年(nián)根據醫保基金預算增收情況預留專項資金，用于當年(nián)大(dà)重病患者和低保、特困、重度殘疾人(rén)員(yuán)的醫療補助。具體(tǐ)方案由市人(rén)力資源和社會保障部門(mén)會同财政部門(mén)共同制定。

　　十、建立對未使用醫保統籌基金參保人(rén)員(yuán)的激勵機(jī)制

　　對統籌年(nián)度内未使用醫療保險統籌基金的參保人(rén)員(yuán)，可(kě)在以下激勵方式中選擇一種：

　　1、參保人(rén)員(yuán)個人(rén)賬戶累計(jì)超過1000元的，次年(nián)可(kě)申領《專屬卡》，從(cóng)個人(rén)賬戶轉入1000元以上的部分(fēn)，用于支付個人(rén)或親屬在定點醫療機(jī)構就(jiù)醫、定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥的費用，也可(kě)用于健身(shēn)消費等。

　　《專屬卡》轉入标準爲：個人(rén)帳戶在1001元至2000元的，最高可(kě)申請(qǐng)轉入500元;2001元至5000元的，最高可(kě)申請(qǐng)轉入1000元;5001元至10000元的，最高可(kě)申請(qǐng)轉入2000元;10001元以上的，最高可(kě)申請(qǐng)轉入3000元。

　　2、不選擇申領《專屬卡》的參保人(rén)員(yuán)，次年(nián)從(cóng)統籌基金中劃入其個人(rén)帳戶50元，用于繳納大(dà)病醫療救助費。

　　《專屬卡》申領方式：有用人(rén)單位的，由本人(rén)申請(qǐng)，所在單位統一辦理(lǐ);個人(rén)參保的，由本人(rén)申請(qǐng)，經辦機(jī)構辦理(lǐ)相(xiàng)關手續。

　　十一、附則

　　(一)本通知自(zì)2012年(nián)1月1日(rì)起執行。以前文件(jiàn)規定與本通知不一緻的，以本通知爲準。

　　(二)各縣(市)、銅山(shān)區根據本地實際，可(kě)參照(zhào)本通知執行。

　　(三)本通知由市人(rén)力資源和社會保障行政部門(mén)負責解釋。

　　二○一一年(nián)十二月二十二日(rì)